徐勇医生的科普号

泸州医学院附属医院内分泌代谢科 徐勇 降糖药物种类繁多、名称各异，令人眼花缭乱；抗糖尿病药物广告铺天盖地、句句动情，使人无所适从。很多糖尿病人会问：“吃什么是最好的抗糖药物？“是越贵越好”还是价廉物美为上；是进口药好，还是国产药适宜；是降糖效果越强持续时间越长越好，还是温和降糖，短效降糖为佳；是单用西药、还是中西结合。诸如此类的问题实在令糖尿病患者苦恼。咨询医生，得到的通常是“适合你自己的就是最好的”这样一句带有玄机的话。那么这里的玄机是什么？ 各类降糖药物作用机理不同，最好的药只能针对具体情况而言，不能一言以蔽之。 糖尿病类型不同，所谓的好药就不同。如1型糖尿病患者和2型糖尿病患者出现急性合并症(酮症酸中毒)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术期及围孕产期等，此时胰岛素就是唯一的选择，其它糖尿病药物就不合适了。 体形不同，相应的好药也不同。对于超重或肥胖的患者，双胍类最合适；以餐后血糖升高为主伴有餐前血糖轻度升高，糖苷酶抑制剂或格列奈类为佳；一旦有空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后高血糖，都应该考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。 并发症、伴随疾病有异，最好的抗糖尿病药物也不尽相同，甚至大相径庭。如双胍类对于合并有高血脂、高血压、冠心病等疾病的患者是好药，但对于有胃肠道疾病的患者就不适合了，对于有肺心病、肾功衰等严重缺氧的患者则是禁药；噻唑烷二酮类存在胰岛素抵抗的患者可谓切中要害，是好药，但对于合并有严重肝病、心血管病的患者就不适合 。 年龄不同，最佳选择也不同。对于年轻的患者，长效药物合适，但对于老年患者，则最好使用短效药物。 可见，糖尿病药物首先关心的当然是疗效，但疗效最强的药物不一定最好（如优降糖降糖最强、副作用大）。因为疗效固然重要，安全性也不可忽视。多数情况下引起低血糖的可能和降糖效应相关的，降糖效应越强，引起低血糖的危险也就相应增高，对血糖不是很高或对低血糖不敏感的人(如老年人)，以温和降糖药物为最佳。现在治疗提倡人性化，比如服药次数越少越好，这样就要求持续时间越长越好，但不可避免的是胰岛素及其促分泌剂持续时间越长，越容易发生低血糖，一旦不幸发生，抢救也将更加困难，也就是说越安全。 虽然中药对糖尿病并发症有一定疗效，但目前降糖治疗主要以西药为主，中药没有明显疗效。但市面上许多打着“纯中药”旗号的降糖药几乎都含西药，使用一定要谨慎，避免低血糖发生。 下面就为大家详细介绍糖尿病的各类口服降糖药的作用机制、临床应用、不良反应、禁忌症及选择策略和途径。 一、胰岛素促分泌剂：包括磺脲类药物和格列奈类药物 （一） 磺脲类药物 ：磺脲类药物是最常用的口服降糖药，上世纪50年代出现第一代的磺脲类药物，60年代发明了以格列本脲为代表的第二代磺脲类药物。磺脲类药物降糖作用确切，副作用较少，单独用药可降低空腹血糖3.3-4.4mmol/L，降低糖基化血红蛋白（GHbA1c）1.5%-2.0%。常用磺脲类药物的特点和用法见表一。 1．降血糖的作用机制 磺脲类药物降糖的主要机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，降低空腹和餐后血糖。是否具有胰腺外降糖作用尚有争议。 从最小有效剂量开始，防止低血糖发生，1-2周调整一次，直至达到良好血糖控制或最大剂量。值得注意的是最大推荐剂量的一半即可获得75%的最大降糖疗效，大剂量的磺脲类药物甚至可能导致血糖控制的恶化。避免两种磺脲类药物联合使用。 近年来对磺脲类药物的降糖机理有了进一步认识，出现了一些磺脲类药物的新品种、新剂型，如格列美脲、格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片等，其优点在于服用方便、每天一次，并且不受食物影响，低血糖发生率较低，提高了患者依从性。 磺脲类药物可与双胍类药物、噻唑烷二酮类（TZD）、α-糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂）和胰岛素合用，出现磺脲类药物与双胍类药物，磺脲类药物与TZD的复合剂型。由于作用机制相同，两种磺脲类药物联合应用或与格列奈类药物联合应用没有依据。表1 不同磺脲类药物的特点比较 通用名商品名剂型及规格用法用量特 点格列本脲优降糖普通片2.5mg2.5-20mg/d,每日分成1-3次餐前30min服用降糖作用强而持久，强度200，易引起低血糖，不适用于老年人、肝肾功能不全、有心血管并发症的患者。格列吡嗪瑞易宁智唐控释片5mg5-25mg/d,与早餐同服作用短而快，强度100，不易发生持久性低血糖，肝肾功能不全者慎用。格列齐特达美康缓释片30mg30-120mg/d,与早餐同服。作用缓和，强度30，生理半衰期较长且缓和渐进，所引起的低血糖少而轻，适用于老年人。格列喹酮糖适平普通片30mg15-180mg/d, 30mg/d以内，早餐前一次服用。更大剂量分3次，餐前30min服用作用温和，强度20，半衰期短，95%从胃肠道排出，适用于老年糖尿病，伴轻到中度肾功能减退，及使用其他磺脲类反复低血糖者。格列美脲亚莫利普通片2mg1-6mg/d,QD降糖能力强，强度200，作用持续时间长，起效时间快。 2.影响磺脲类药物的疗效的因素 高血糖影响磺脲类药物的疗效。原因包括葡萄糖对β细胞的毒性作用及抑制胃肠道对磺脲类药物的吸收。开始口服磺脲类药物时，如果空腹血糖 明显升高（空腹血糖>13.9mmol/L，随机血糖>16.7mmol/L），可先用胰岛素强化治疗以消除葡萄糖毒性作用。 原发失效指应用磺脲类药物三个月，血糖无明显下降。如果排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例选择不当是最可能的原因，即选择了β细胞功能已明显衰退的糖尿病患者（包括1型糖尿病和2型糖尿病患者）。 继发失效指使用磺脲类药物至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下（排除原发失效），磺脲类药物已用至最大治疗剂量3个月，但空腹血糖仍>10mmol/L，GHbA1c>9.5%。继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程，其中β细胞功能进行性减退可能是重要因素。 3．副作用 ⑴低血糖是磺脲类药物最常见的副作用，严重的低血糖多见于老年人（多见大于70岁的患者）或肝肾功能不全的患者使用长效制剂（如优降糖）的时候，因此建议这类患者使用短效的磺脲类药物。对轻中度肾功能损害患者，可选择主要在肝内代谢的格列喹酮或格列美脲。⑵磺脲类药物治疗增加体重，常在治疗后的1年内出现，随后体重保持稳定。⑶皮肤过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒等。⑷消化系统：上腹不适、食欲减退等，偶见肝功能损害、胆汁淤滞性黄疸。4.禁忌症T1DM，有严重并发症或晚期B细胞功能很差的2型糖尿病M，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对磺脲类药物s过敏或有严重不良反应者等不适合磺脲类药物。 （二） 格列奈类药物 包括瑞格列奈 、那格列奈 ，前者是氨基甲酰甲基苯甲酸衍生物，后者是D-苯丙氨酸衍生物。两者降糖效果基本相同，可降低GHbA1c 1~2%左右。 1．作用机制 与磺脲类药物类似，格列奈类药物的作用也是促进胰岛素的分泌。但是，格列奈类药物与磺脲类药物R1的结合部位与磺脲类药物不同，它与磺脲类药物R1的结合和解离速度更快、作用时间更短，加上格列奈类药物吸收速度更快，这些特点决定了格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低。 2．临床应用 适用于治疗正常体重尤其以餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。快速起效、作用时间短的特点方便不能固定进食时间的患者，餐前服药，不进餐不服药，根据进餐时间和次数调整用药。除磺脲类药物外，可与其它口服降糖药和胰岛素合用。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。虽然瑞格列奈的最大剂量为每天16mg，但每天三次，每次1mg已可达到最大降糖疗效的90%。 3．副作用 可能出现的副作用是低血糖，但严重低血糖的发生率比磺脲类药物低。不影响血脂，可增加体重。 二、双胍类药物 ：包括二甲双胍、苯乙双胍。 上世纪50年代发明第一个双胍类药物，曾有三种药物应用于临床。目前临床主要使用二甲双胍 。因导致乳酸性酸中毒，大部分国家已禁用苯乙双胍（Phenformin，降糖灵），我国部分地区尚在使用。双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常血糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血糖药物。循证医学证明二甲双胍具有心血管系统保护作用，对肥胖/超重的2型糖尿病患者的作用更为明显。其降糖能力与磺脲类药物相当，单药降低空腹血糖3.3-4.4mmol/L(60-70mg/dl)、糖基化血红蛋白（GHbA1c）1.5%-2.0%。 1．降血糖的作用机制 虽然临床使用近50年，双胍类药物确切的降糖机制仍不明确。不同于磺脲类药物或糖苷酶抑制剂，它没有一个特定的靶细胞或靶酶。双胍类药物主要通过增强胰岛素在肝、肌肉组织的作用降低空腹和餐后血糖。降低血糖的同时降低空腹和餐后胰岛素水平，但不直接影响胰岛素的分泌。二甲双胍的作用还包括增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收等。 2．降糖外的作用 二甲双胍具有改善血脂异常的作用，与降糖及减轻体重无关。它可降低血甘油三脂、游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。二甲双胍增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activator inhibitor 1，PAI1）浓度、降低血小板的密度和聚集能力。这些作用可能是二甲双胍降低2型糖尿病患者心血管死亡率的重要原因。 3．临床应用 二甲双胍是肥胖/超重2型糖尿病患者的一线用药。但在非肥胖/超重的2型糖尿病患者也可作为初始治疗用药，因为二甲双胍对两者的作用机制和疗效相同。二甲双胍延缓糖耐量低减（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。二甲双胍可与其它口服降糖药或胰岛素联合应用。联用磺脲类药物治疗初发的2型糖尿病的疗效比单一用药好，也用于治疗磺脲类药物继发失效的2型糖尿病患者。与胰岛素合用，二甲双胍可减少1型或2型糖尿病患者的胰岛素用量，但国外不用于1型糖尿病的治疗。 为减少胃肠道副作用，初始剂量为每日三次，每次250mg。治疗3-5天后空腹血糖开始下降，1至2周调整剂量。每日剂量1500mg可获得最大降糖疗效的80%-85%。国内推荐最大剂量不超过每日2000mg，国外常用至每日2550mg（850mg，每日三次）、最大剂量每日3000mg。 4．副作用常见的副作用是轻度的胃肠道不适。减少初始剂量、逐渐加量、餐时或餐后服用可使大部分患者耐受。乳酸性酸中毒是致死性的副作用，可见于服用苯乙双胍的患者，使用二甲双胍罕见，除非伴随其它疾病。由于二甲双胍原型从肾脏排出、轻度升高的乳酸由肝脏有氧代谢，所以肝肾功能不全（异常的肝功能检查，或血肌酐在男性132μmol/L，女性124μmol/L以上，或肌酐清除率<70ml/min）、或心肺功能不全导致缺氧、或严重感染导致组织灌注不良、或酗酒、或有乳酸性酸中毒的病史、或需使用造影剂的糖尿病患者均不宜使用二甲双胍。二甲双胍单独使用不会引起低血糖，但酗酒时可发生。二甲双胍可增加胰岛素或胰岛素促分泌剂发生低血糖的机会。可能影响维生素B12的吸收，降低其血浓度，但罕见引起贫血。同时服用钙剂可增强B12的吸收，拮抗这种副作用。5.禁忌症：需要药物治疗的充血性心力衰竭、休克、严重肝病患者;肾功能下降：肌酐清除率<60ml/min，或血肌酐男性≥132umol/L和女性≥123umol/L;年龄≥80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用;长期酗酒者;静脉注射造影剂期间。 三、α-糖苷酶抑制剂。 临床使用的糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖（Acarbose）、伏格波糖（Voglibose）和米格列醇（Miglitol）。阿卡波糖主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程，伏格波糖和米格列醇选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶），作用于双糖分解为单糖的过程，但三者的降糖作用并无明显差别。糖苷酶抑制剂主要降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中碳水化合物的热能占50%以上，糖苷酶抑制剂的降糖效果更为明显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温和，效果持续，使用数年未发现疗效下降或失效的现象。单药治疗可降低空腹血糖1.4-1.7mmol/L、餐后葡萄糖2.2-2.8mmol/L、糖基化血红蛋白（GHbA1c）0.7%-1.0%。 1．作用机制 糖苷酶抑制剂的作用部位均在小肠上段。可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的α-糖苷酶（麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶），延缓α-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。抑制作用是可逆性的，持续约4-6小时，所以必须在每餐进食第一口时服用。α-糖苷酶对葡萄糖的吸收过程没有影响。 糖苷酶抑制剂对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。此外，糖苷酶抑制剂也可轻度升高胰升糖素样肽1（GLP-1）的浓度，但对胰岛素的分泌和血糖的降低作用有限。 2．临床应用 餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，是单独使用糖苷酶抑制剂的最佳适应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用。 国内外大规模的临床研究发现阿卡波糖治疗糖耐量低减（IGT）患者，可延缓或减少2型糖尿病的发生。国家药物监督管理局已批准阿卡波糖用于治疗IGT的餐后高血糖。 炎症性肠病、血肌酐大于177μmol/L（2.0mg/dl）的糖尿病患者均不适合使用糖苷酶抑制剂。 小剂量开始，逐渐加量可减少副作用。阿卡波糖开始剂量25mg，每天一到二次，2-4周增加25mg，直至血糖良好控制或到最大剂量100mg，每天三次。米格列醇25mg，每天三次，4-12周增至最大剂量100mg，每天三次。伏格波糖0.2mg，每天一次，最大剂量0.3mg，每天三次。 3．副作用 ⑴胃肠道副反应：最常见，腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应发生率约30%，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少患者因此而停药。小剂量开始、缓慢增加剂量可减少副作用的发生。出现胃肠道副反应是因为糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物的水解和吸收，部分碳水化合物到达结肠，经细菌发酵，肠道酸性物质、氢气和二氧化碳增多。随着治疗时间的延长，小肠下段的α-糖苷酶活性逐渐被诱导升高，到达结肠的碳水化合物减少，副作用减轻。 ⑵肝功能异常：早期临床研究发现极少部分使用阿卡波糖的患者出现可逆性肝功能异常，机制不明。新近的研究显示阿卡波糖对合并慢性肝病的糖尿病患者同样有效，使用最大推荐剂量并不影响肝转氨酶水平。 单独使用糖苷酶抑制剂不会引起低血糖。当与磺脲类药物、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。4.禁忌症：有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 ；SCr > 2.0 mg/dl（167umol/L）；妊娠期和哺乳期。 四、 胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类。 噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮类）是第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物，故称为胰岛素增敏剂。早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰，目前临床应用的包括罗格列酮和匹格列酮。TZD降低空腹和餐后血糖的同时，降低空腹和餐后胰岛素水平，可能具有独特的心血管保护作用。罗格列酮和匹格列酮两者降糖能力相似，降糖疗效较二甲双胍和磺脲类药物略低，单独使用时可降低空腹血糖2.4-4.4mmol/L、HbA1c 0.5%-1.9%。 1．降糖作用机制 TZD作用于肌肉、脂肪组织，改善胰岛素抵抗，减少内源性葡萄糖生成。 2．非降糖作用 TZD可能具有心血管保护作用。表现为降低血压、增加心肌血流、增强心肌功能、改善血管内皮细胞功能、增强纤溶活性、减少血管壁炎症、抑制血管平滑肌细胞增殖、以及减少颈动脉内膜中层厚度等。所有的TZD均增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度的浓度。增加的LDL-C主要是从小而致密的LDL转化为大而松散的LDL颗粒，后者致动脉粥样硬化的能力较小。相反，增加的HDL-C是更为致密、但保护作用较弱的HDL3亚组成分。最终对动脉粥样硬化的影响目前尚不清楚。TZD可减少尿微量白蛋白排泄。TZD可改善胰岛素抵抗，可用于治疗多囊卵巢综合症。 3．临床应用 适用于胰岛素抵抗为突出表现的2型糖尿病患者，即肥胖/超重的2型糖尿病患者。 TZD单独使用的疗效略逊二甲双胍和磺脲类药物，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用TZD可显著改善磺脲类药物继发失效患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的2型糖尿病患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 推荐剂量是罗格列酮每天4-8mg，匹格列酮15-45mg，进餐时服用。由于通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故TZD显示降糖作用需较长时间，一般2-4周开始起效，在6-12周出现明显疗效。 目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。4．副作用⑴水肿、水潴留：TZD常见的副作用。轻中度水肿的发生率约3-4%，与胰岛素合用则增至15%。水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性升高有关。水肿对利尿剂的反应因人而异，大多效果欠佳。水潴留的机理不清楚。TZD治疗中常出现体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。 ⑵虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起肝损害，故在TZD使用前后应定期检查肝功能。 5.禁忌症：⑴慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。⑵严重肝病。 五、胰高血糖素样肽- 1 受体激动剂和DDP-IV抑制剂1．胰高血糖素样肽- 1 受体激动剂胰高血糖素样肽- 1 ( GLP- 1) 是一种肠促胰岛素， 主要由空回肠和盲肠的 L 细胞分泌，其与胰高血糖素样肽- 1 受体结合以后，具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用，其次是能够保护胰岛细胞，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。从而避免传统糖尿病药物治疗中常存在的低血糖症和体重增加的副作用。艾塞那肽( 商品名百泌达) 是首个上市的 GLP- 1 受体激动剂。可用于口服磺酰脲类或双胍类药物治疗血糖控制不理想的 2 型糖尿病。从大毒蜥唾液中分离得到， 皮下注射2. 1 h 后达血药峰浓度，血浆半衰期达2. 4 h， 主要经肾脏代谢。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示GLP-1受体激动剂可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。 GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。因此， 更适用于肥胖的糖尿病患者。艾塞那肽,需皮下注射。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。艾塞那肽 LAR 是艾塞那肽长效制剂， 目前在美国和加拿大已经进入临床研究， 每周皮下注射1 次 。一项临床研究表明，每周一次艾塞那肽LAR 能够显著降低口服二甲双胍或饮食运动控制无效患者的糖化血红蛋白、血糖和体重。2．二肽基肽酶- IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）二肽基肽酶- IV( DPP- IV) 是一种以二聚体形式存在的高特异性丝氨酸蛋白酶， 可特异性识别 GLP- 1 的 N 末端， 并从此处切除二肽使 GLP- 1 失活， 因此相关研究人员对 DPP- IV酶小分子抑制剂进行了重点研究。西格列汀( Sitagliptin， 商品名捷诺维) 是首个上市的 DPP- IV抑制剂， 于 2006 年 10 月获美国 FDA 批准上市， 单用或与传统抗糖尿病药物合用治疗2 型糖尿病。具有较高的口服生物利用度( 87%) 及较长的血浆半衰期( 8 ～ 14 h) ， 代谢稳定性也较高。 每日口服西格列汀100 mg， 24 h 内 DPP- 4 抑制率超过 80%， 主要以原药形式( ＞ 84%) 经肾脏排出体外。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示DPP-IV抑制剂可降低HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-IV抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量。GLP-1类似物与DPP-Ⅳ抑制剂都是新型降糖药，已在我国上市。有多方面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1类似物有降低体重作用，有独特的优点。但由于上市时间较短，尚无大型循证医学研究结果，其长期不良反应有待观察。表2 目前临床使用的抗糖尿病药物收益和风险对比药物优势劣势二甲双胍降低体重、价廉可能改善脂质谱胃肠道副反应磺脲类广泛使用疗效明确体重增加低血糖噻唑烷二酮类持久血糖控制体液潴留, 充血性心衰体重增加格列奈类作用时间短体重增加需频繁给药胰岛素疗效肯定无肝肾毒性注射痛苦体重增加低血糖α-葡萄糖苷酶抑制剂不影响体重不引起低血糖常见胃肠道副反应3 次/天DPP-4 抑制剂不影响体重较贵GLP-1 拮抗剂降低体重注射, 常见胃肠道副反应较贵六． 2型糖尿病口服药物选择原则及路径 2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着2型糖尿病的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或a糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖控制仍不达标则可加用胰岛素促分泌剂或a糖苷酶抑制剂（二线治疗）。不适合使用胰岛素促分泌剂者或a糖苷酶抑制剂者可选用噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂。不适合二甲双胍者可采用其他口服药物间的联合治疗。 二种口服药物联合治疗控制血糖不达标者可加用胰岛素治疗（每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素）或采用三种口服药物间的联合治疗。GLP-1 受体激动剂也可以被用于三线治疗。 如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物）。多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

刘霜 徐勇 摘要：随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变及肥胖人的增加,高尿酸血症和痛风的发病率逐年上升。本文将从病因及发病机制、药物治疗和预防这三方面对痛风的研究进展进行综述，并对该疾病的发展趋势进行展望。 痛风（gout）是人体内嘌呤代谢障碍,使血中尿酸生成增多和(或)肾脏排泄减少所引起的一种代谢紊乱性疾病。它的临床特点主要表现为高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、慢性关节炎和关节畸形及肾尿酸结石等。随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变及肥胖人的增加,，高尿酸血症（hyperuricemia）和痛风的发病率逐年上升。痛风已不再是我国的低发病。因此,对痛风的及早诊断和有效地防治具有其重要的现实意义，本文就近年来这方面的研究进展进行综述，希望为高尿酸血症和痛风代谢疾病的早期预警和干预治疗提供参考。一、痛风的病因及发病机制1.1 痛风的病因 尿酸水平升高是痛风的生化基础，无症状性高尿酸血症是痛风发生的前期状态，痛风必伴有高尿酸血症［1］。高尿酸血症是痛风的重要病理基础［2］。人体尿酸主要来自于2个方面:（1）人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其他嘌呤类化合物经一些酶的作用而生成内源性尿酸,占体内尿酸来源的80%。(2)食物中所含的嘌呤类化合物、核酸及核蛋白成分消化与吸收后,经一些酶的作用生成外源性尿酸,占体内尿酸来源的20%［3］。尿酸水平升高可导致尿酸单钠沉积物在滑液和软组织的形成，这将使关节产生炎性疼痛，这就被称之为炎症性关节炎［4,5］。 流行病学资料显示痛风的流行正在增加［6］。临床上，痛风经常被认为是一个男性易患疾病，这种情况在男性中较女性普遍。女性中，她主要是表现在绝经后期［7］。在西方国家，痛风影响大约1％的成年男性，绝大多数的年龄都超过45岁。这个估计的痛风发生率在这些国家是每年每1000人中0.6到2.1，每年每1000人中3到7.5的普遍率［8-10］。在年龄小于65岁的病人中，男性有较女性四倍多的普遍率［11］。但是，在老年人中痛风的发病率有更为平等的性别分布。雌性激素的影响不能被忽视，因为雌二醇在女性中可以降低血清尿酸盐，血清尿酸盐会在绝经后升高［12］。未绝经女性痛风患者的血尿酸(uric acid，UA)水平低于男性，而绝经后女性患者的血UA水平与男性患者接近。最近美国一项全国范围针对自然绝经和手术绝经妇女的调查研究发现，绝经是高尿酸血症的一个独立危险因素，而绝经后妇女使用女性激素治疗能降低UA水平，5O岁及5O岁以上女性的血UA水平明显增高，但在以统计学方法调整绝经及其他年龄相关因素(吸烟、BMI、高血压、肾小球滤过率等)的影响后，这种增高便不存在，说明高尿酸血症与绝经和其他年龄相关因素有关［13］。1.2 高尿酸血症和痛风的发病机制"尿酸在细胞外液的浓度，取决于尿酸生成速度和排泄之间的平衡。故任何原因使尿酸生成增多和（或）排泄减少，均可导致高尿酸血症。当血尿酸增高超过其血中的超饱和浓度，即可在组织内形成尿酸盐沉积，导致痛风发生。人体内尿酸是由细胞内嘌呤核苷酸分解及食物经吸收消化产生的嘌呤代谢终产物。内源性尿酸约占体内总尿酸的80％，而从食物来源的仅占20％。所以高尿酸血症的发生，内源性（嘌呤代谢紊乱）较外源性更为重要。正常人体内尿酸池含量为120-360μmol/L，其稳定性依赖于尿酸生成和尿酸排泄之间的平衡，一旦该平衡被破坏，机体尿酸含量明显升高。当血清尿酸不小于416μmol/L，就形成高尿酸血症，而体液内尿酸超过其饱和浓度析出结晶沉积到软组织就形成痛风［14］。1.2.1 尿酸生成过多 此因素所致者占发病患者的15％-20％。嘌呤代谢受一些酶的反馈调节，遗传缺陷可导致酶缺乏或酶活性改变。原发性高尿酸血症已证实有下列几种酶的缺陷:PRPP合成酶活性过高、HGPRT活性低、APRT活性低、HOD活性增加，致使嘌呤核苷酸的从头及补救合成增加，分解代谢增多，大量尿酸生成.1.2.2 尿酸排泄减少 这是高尿酸血症和痛风发病的主要机制，约占80％-85％。原发性高尿酸血症和痛风主要是由于近段肾小管上尿酸盐转运蛋白异常所致，属多基因遗传缺陷。二、药物治疗 高尿酸血症和痛风是由于体内尿酸持续增高超过其生理容许范围甚至饱和浓度而引起的疾病，所以该病的药物治疗策略主要就是降低血液和细胞外液中升高的尿酸。尿酸在细胞外液的浓度，取决于尿酸生成速度和排泄之间的平衡，治疗措施就是恢复二者之间的平衡，即促进尿酸排泄和（或）减少尿酸生成。治疗目标是：终止急性发作；纠正高尿酸血症，使血尿酸浓度保持在正常范围，防止痛风复发；预防和逆转尿酸盐沉积造成的关节破坏、肾脏损害及痛风凝结物形成等并发症的形成［1］。痛风急性发作期主要应用秋水仙碱、非甾体类抗炎药、激素，缓解期主要应用促进尿酸排泄药、抑制尿酸合成药。2.1 急性发作期 急性期应绝对卧床休息,抬高患肢,避免受累关节负重。目前在急性痛风期，减轻疼痛有赖于药理学对痛风的治疗，包括非甾体抗炎药，秋水仙碱，或糖皮质激素［15］。2.1.1 非甾体抗炎药(NSAIDs) 此类药物对痛风引起的炎症反应有较好的缓解作用。其对花生四烯酸(AA)代谢的影响是这类药物的特征性作用。AA经酯化作用主要结合在细胞膜的磷酯上，在磷酯酶A2的作用下，从磷酯中释放出来，游离的AA再经细胞微粒体内的PG合成酶(环氧酶)的催化生成各种PG，它们参与炎症反应，发热，疼痛等多种生理和病理过程。最广泛应用的药物有吲哚美辛，应用NSAID时注意活动消化性溃疡，消化道出血等禁忌证［1］。2.1.2 秋水仙碱(colchicin) 它对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用,其作用机制是妨碍粒细胞的活动,抑制粒细胞浸润,终止炎症发作[16] ,它不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄,因而无降血尿酸作用,但对高尿酸血症引起的痛风有良好的效果,是治疗急性痛风性关节炎的特效药物[17]。其不良反应有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、骨髓抑制、肝细胞坏死及神经系统毒性、精子减少、脱发及伸舌样白痴等,且其有效剂量和中毒剂量相近。2.1.3 糖皮质激素 这类药物属甾体类药物，并非是治疗高尿酸血症及痛风的常用药，只在严重急性痛风发作伴有较重全身症状，而秋水仙碱或NSAIDs治疗无效者或患者不能耐受时才使用［18］。该类药物的特点是起效快、缓解率高,但容易出现症状的“反跳”现象,故最好同时或接着应用维持量非甾体类抗炎药治疗1周。2.2 发作间歇期及慢性期 急性发作被抗炎镇痛药终止后，应进行积极的降血尿酸治疗，使血中的尿酸水平低于360μmol/L，以免导致急性痛风的慢性化和并发症的产生。新的降低尿酸药物用了两种传统策略：抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸的产生和通过肾脏增加尿酸尿的排泄［19］。2.2.1 抑制尿酸生成 别嘌醇(allopurin01)被证实为有效的降低尿酸的药物已近50年。为体内天然次黄嘌呤的异构体，半衰期4-8h。其作用机理为由于尿酸是由次黄嘌呤及黄嘌呤通过黄嘌呤氧化酶的作用而生成的，别嘌酶可被黄嘌呤氧化醇所催化而转变为别黄嘌呤，生成的别黄曝呤与别嘌醇本身可抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸，即尿酸合成减少。进而降低血中尿酸浓度，减少尿酸盐在骨．关节及肾脏的沉着［20］。别嘌醇是痛风性肾病的首选药物，个别病人可有发热、过敏性皮疹，腹痛，腹泻、白细胞及血小板减少，甚至肝功能损害等副作用。2.2.2 促进尿酸排泄 其共同作用机制是阻碍肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸的排出，从而降低血中尿酸的水平。常用的药物有丙磺舒、苯磺唑硐，苯溴马龙等。还有一类促尿酸排泄药是碱性药物，如碳酸氢钠，它是通过提高尿液的pH值，增加尿酸的溶解度而促进尿酸的排出。此类药最大的缺点是排泄的尿酸盐晶体易在尿路沉积，引发肾绞痛和肾功能损害。三、痛风的预防痛风是全身慢性代谢性疾病，因体内嘌呤代谢异常，血中的嘌呤代谢产物——尿酸含量增高所致，往往因过多进食水产品等含嘌呤高的食物而诱发。痛风与糖尿病一样是“终生疾病”，防治关键是饮食控制。痛风病的发作常与饮食不节、着凉、过度劳累有关，因此预防发作应做到以下几点：(1) 有计划的合理饮食,限制嘌呤含量高的食物摄入,少食高蛋白、高胆固醇食物,限制饮酒,勿暴饮暴食。(2)多饮水,每天不少于1 500～2 000ml,以增加尿流量。(3)避免过度紧张、疲劳,防止受寒、感染及饥饿,保护关节。(4)建立良好的生活习惯。( 5)保持理想体质量。(6)避免使用抑制尿酸排泄的药物。痛风的饮食治疗: (1)控制外源性尿酸的摄入,促进体内尿酸排出。(2)禁食含高嘌呤食物, 高蛋白质饮食可导致内源性嘌呤合成增高，有可能增加尿酸的前体物质生成。(3)控制热量摄入, 维持正常体重, 避免过胖。(4)少食油脂,因脂肪会影响尿酸的排泄。(5)限制蛋白质摄入量,以植物蛋白为主,动物蛋白可选用牛奶、鸡蛋。牛奶、奶酪和鸡蛋既富含必需氨基酸的优质蛋白，嘌呤含量又少。对痛风患者几乎不产生不良影响。酸奶中的乳酸可干扰尿酸排泄。在体内形成过多嘌呤而加重病情，对痛风患者非常不利［21］。(6)宜多食碱性食物 ,可促进沉积于组织内的尿酸盐溶解,增加尿酸排出量,防止形成尿酸性结石。(7)禁食辛辣、香燥等刺激性食物,宜低盐、严格忌酒，酒精具有抑制尿酸排泄的作用，长期少量饮酒还可刺激嘌呤合成增加。(8)限制嘌呤摄入。肉类每日不超过120g，并煮过弃汤，肉类煮沸后，熟肉会丢失部分嘌呤到汤液中，减少嘌呤含量。(9)为了能促进尿酸排泄, 应多饮水, 要使每天尿排出量达2000ml以上为宜。四、结语人类认识痛风已有数百年的历史，但是随着近年来痛风和高尿酸血症的发病率逐渐增加，人们对痛风投入更多关注。虽然临床上已有一些防治高尿酸血症和痛风的药物，应用这些药物防治痛风取得了一定的进步，使痛风的症状得到控制，但更多的临床资料表明，由于药物治疗不及时或不合理，现有药物的适应证限制及不良反应以及该病治疗药物品种很少，导致药物选择受限，使高尿酸血症和痛风没有得到很好的预防和治疗，导致急性痛风的慢性化或产生并发症［22、23］。为了要达到控制急性发作和预防再次发作的目标，就要防范出现高尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的关节损害及肾脏受损。所以了解痛风的发病机制，针对痛风和高尿酸血症发生发展机制进行新药开发，是当今抗通风药物研究的热点之一。

吕诗诗 综述 徐勇 审校【摘要】：高糖血症可以促进肾脏炎症因子及细胞因子的分泌，血糖控制在糖尿病并发症治疗中显得尤为重要，有大量研究表明强化血糖控制可延缓和减少并发症的发生。我国糖尿病微血管并发症糖尿病肾病的患者不断地增多，成为了我国糖尿病死亡的主要原因之一，本文通过大量资料了解到强化血糖治疗对糖尿病肾病的发展有积极作用，可能为糖尿病肾病提供新的预防及治疗途径。关键词：血糖 强化治疗 糖尿病肾病 尿白蛋白随着经济的发展，人们的生活方式的改变，我国糖尿病患病率不断提高，目前已达到9.7%，患者已达到9千万之多。随着胰岛素的应用，糖尿病病人的急性期死亡率明显下降，糖尿病病人生存年龄延长，糖尿病微血管并发症成为了死亡的主要原因，其中因糖尿病肾病导致尿毒症死亡者约占糖尿病人（诊断年龄在31岁以下）的27%—31%1。目前我国糖尿病肾病只占终末期肾功能衰竭5%，但同属同样人种的台湾、日本糖尿病肾病已占终末期肾功能衰竭的26%和28%1。在糖尿病肾病诊断中，尿白蛋白是主要的指标之一。近来有研究表明强化血糖控制可以减少尿白蛋白，可以延缓糖尿病肾病的发展。所以本文通过大量的资料查询，将强化血糖控制和糖尿病肾病尿白蛋白作一综述。1.血糖强化治疗1.1血糖的测定 测定血糖的升高是诊断糖尿病的主要依据，也是判断病情的主要依据。目前主要使用的测量方法是葡萄糖氧化酶测定法，可抽取静脉血及毛细血管血，在诊断糖尿病时必须使用静脉血。在血糖升高未达到诊断标准时需进行OGTT试验进行诊断。血糖只反映瞬间血糖值，糖化血红蛋白可反映患者8-12周的血糖水平，糖化血浆蛋白可反映患者2-3周内的血糖水平。1.2血糖强化控制 目前糖尿病患者大多愿意采用口服降糖药对血糖进行控制，尤其新诊断的患者，但由于口服降糖药不符合人类胰岛素的分泌周期，存在“黎明现象”和“somogyi效应”，出现血糖控制欠佳、波动较大，甚至低血糖的现象。长时间的高血糖及较大的血糖波动给患者的治疗带来困难，并且对并发症的发生有明显的影响。目前血糖强化治疗多采用胰岛素泵或者胰岛素皮下注射，严格检测血糖，以空腹血糖（FBD）低于7.0mmol/L,餐后2小时血糖低于10.0mmol/L为标准。根据患者的血糖变化调整胰岛素的用量，使血糖控制在标准范围之内。运用胰岛素泵可以模拟人体内胰岛素的分泌周期，能更好的控制血糖，但由于其限制性在我国并未普遍使用。有研究表明高血糖是引起糖尿病肾病的主要原因，高血糖可通过多元醇通路的激活、非酶糖基化、DAG-PKC激活及炎症因子的激活等途径损害肾脏1。所以严格控制血糖可以延缓患者肾脏疾病的发展，成为了治疗糖尿病肾病的关键一步。2.糖尿病肾病2.1糖尿病肾病的发病机制 广义的DN是指与糖尿病有关的肾小球硬化症、肾小管上皮细胞空泡变性、小动脉性肾硬化症，以及感染性的肾盂肾炎和肾乳头坏死，其中肾小球硬化与糖尿病有直接关系1。DN在1型糖尿病的死因中位居首位，在2型糖尿病中其危害性仅次于心、脑血管病变。糖尿病肾病发病机制尚无明确的阐释，但近年来大量的研究表明其发病机制是多因素的：（1）在高灌注的情况下影响了肾脏的血流动力学。在DN初期肾脏增大，肾脏入球小动脉扩张，肾脏血流量增加，肾小球滤过率增加。（2）高血压对DN的发展有明显影响，高血压患者的Na+/Li+逆运转率升高，可致患者的血管紧张素II的反应缺陷，近曲小管对Na+的重吸收增加，导致肾脏血管张力增加。（3）与遗传也有关系。临床可见有部分病人血糖控制好，发病时间短者也有发病者，还有家族倾向。（4）循环蛋白代谢的紊乱，多元醇通道的激活，myo-肌醇代谢的紊乱等都与疾病的发生有关。2.2糖尿病肾病的病理改变及临床分期 糖尿病肾病是糖尿病的严重的微血管并发症之一，主要病变特点为GBM的增厚及基质的增加，肾小球硬化，主要有两方面：胶原合成的增加，胶原降解的减少。近年来有研究表明，后者可能是GBM胶原堆积和GBM增厚的主要机制，但应指出很可能糖尿病胶原合成增加在早期是主要的，而降解减慢则主要在晚期1。糖尿病肾病主要诊断标准是尿白蛋白（UAE）排泄率，糖尿病肾病共分为五期，I期肾小球滤过率增高，肾脏体积增大；II期正常蛋白尿期，有微量蛋白尿；III期早期糖尿病肾病期，主要表现UAE持续超过20-200ug/min；VI期临床糖尿病肾病期，有持续大量的蛋白尿大于200ug/min或者持续性尿蛋白超过0.5g，非选择性蛋白尿；V期为肾衰竭期。美国糖尿病协会（ADA）推荐筛查和诊断微量蛋白尿采用测定即时尿白蛋白/肌酐比率，<30ug/mg、30-299ug/mg和>300ug/mg分别为正常、微量蛋白尿和大量蛋白尿。目前对糖尿病肾病的诊断标准为20-200ug/min即诊断为早期糖尿病肾病。对糖尿病肾病患者血糖控制的目标值为2：空腹血糖＜6.1mmol/L、餐后血糖＜8.0mmol/L、糖化血红蛋白＜6.5%。2.3高血糖与糖尿病肾病 糖尿病达10年的患者中糖尿病肾病的患病率明显增加，其中患者肾脏疾病预后与血糖控制的好坏有明显关系。有研究表明DN 的发生与高血糖密切相关，在长期高血糖状态下，体内肾素-血管紧张素系统活性增高，肾小球内压力增高，增加肾小球滤过膜的损害，促进蛋白尿的形成3，高糖血症促进微血管炎症的发生，最终导致肾功能衰竭。高血糖可以引起体内循环蛋白及细胞外基质的非酶糖化，激活多元醇通道等，引起代谢的紊乱，影响肾脏的血流等导致肾脏病变发生。Pi r a r t研究4随访了2 795例患者，结果发现，血糖越高者DN发生率越高。糖尿病肾病已成为我国糖尿病死亡的主要原因之一。目前对糖尿病肾病的基本治疗主要是控制糖尿病，胰岛素治疗，减少蛋白的摄入等。3.尿白蛋白3.1尿蛋白形成的原因 正常人尿中不会出现蛋白，因为人体泌尿系统存在肾小球的滤过膜及肾小管的重吸收作用。在病理情况下，肾小球滤过膜发生病变，尤其肾小球毛细血管病变可导致肾小球的机械屏障及电荷屏障受损。机械屏障包括三层：1.内层是毛细血管内皮细胞层，主要阻断血细胞的滤出，水及大蛋白可以自由通过；2.中间为基底膜层主要是阻止血浆中的大分子物质的通过，如：大分子的蛋白质；3.外层是肾小球上皮细胞，阻止大分子物质的通过，形成滤过膜的最后一层。；有效半径大于3.6nm的大分子物质，如血浆白蛋白(分子量约69000)则几乎完全不能滤过，所以正常情况下不会出现蛋白尿。在滤过膜的各层都有带负电荷的物质形成电荷屏障，所以对带负电荷的蛋白质有排斥作用，阻止它们通过。GBM中蛋白聚糖的高度阴离子, 决定了毛细血管滤过屏障的电荷选择性,带阴电荷的葡聚糖清除减低，而阳离子铁蛋白分子的透过性较之同样大小中性或阴离子铁蛋白分子增高，所以GBM上电荷的改变对肾小球滤过率的改变起着重要作用5。3.2肾脏病变与蛋白尿关系 肾脏发生病变的时候，血管病变影响基底膜，出现基底膜的断裂、滤过孔的增大及基底膜所带电荷的改变，导致滤过率发生改变，白蛋白滤出，形成蛋白尿。蛋白尿越多对表明肾脏GBM受损情况越严重。在肾脏出现实验室改变或者临床改变时表明肾脏已经发生了病变，且尿蛋白一旦出现，肾脏疾病几乎是不可逆发展，随着蛋白尿的增多，最终出现肾衰竭现象。尿白蛋白是DN诊断及预后判断的主要指标之一，所以减少患者的蛋白尿成为了治疗肾脏疾病的重要一步。4.强化血糖治疗与糖尿病肾病的关系糖尿病肾病的发病机制很复杂，尚无明确的说明，近年的研究提示高血糖及炎症是不可忽视的原因，其中包括炎症因子及细胞因子。刘抗寒等研究6 表明高糖增加体外培养肾小管上皮细胞的TLR4表达同时也增加TNF-a和IL-6等炎性因子表达, 表明TLR4参与了DN 的微炎症反应。FY Chow的研究发现7，高糖增加近曲肾小管上皮细胞（TNR52E）分泌MCP- 1炎症因子，说明高糖与肾脏炎症有关。有研究8表明，高糖环境下近曲肾小管上皮细胞TLR4 蛋白的表达上调，TLR4 信号通路激活将促进MCP- 1 等炎症因子的表达提示TLR4 可能通过炎症机制参与糖尿病肾病的发病，TLR4 与糖尿病肾病发生有关。有动物试验证实, 高血糖与糖尿病性微血管病变的发生明显相关, 如将血糖长期控制在理想水平, 则可有效防止微血管病变等长期合并症发生9-10 。通过上述实验我们可以看出高糖成为糖尿病肾病发展的主要因素之一，控制高血糖可以减少TLR4的表达及MCP-1等炎症因子的释放，减轻肾脏炎症及微血管病变的发生，减轻GBM的病变，减少蛋白尿，延缓肾脏疾病的发展，可作为治疗糖尿病肾病的主要路径之一。DCCT组研究证实, 采用胰岛素强化治疗, 可以有效防止I 型糖尿病的患者发生DN, 延缓临床蛋白尿的进展9。王华明等研究11证实采用胰岛素强化血糖控制后，DN患者的微量蛋白尿及总的蛋白尿均有明显的改善。有研究12表明强化血糖治疗后，患者的血糖及餐后血糖可控制在有效范围内且平稳，使早期DN尿白蛋白排泄率明显减少，延缓肾脏衰竭。英国糖尿病前瞻性研究（UK prospective diabetes study，UKPDS）13结果表明强化血糖控制可以明显减少30％2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生。Kumamoto研究14对110例2型糖尿病进行了为期6年的研究，发现发生DN者在胰岛素强化治疗组为7.7%，而常规治疗组为28%，P<0.03；原DN加重者在胰岛素强化治疗组为11.5%，而常规治疗组为32%，P<0.044，表明了强化血糖控制对糖尿病肾病的作用。糖尿病和心血管病行动(ADVANCE)研究共研究了11140名糖尿病患者，显示2型糖尿病患者强化血糖控制可以使糖尿病肾病危险降低2l％。DCCT及UKPDS研究结果均表示严格控制血糖可以减少糖尿病肾病的发生。上述大量的实验研究表明采用胰岛素强化血糖控制，使血糖维持在标准范围内，可明显改善患者的尿白蛋白量，延缓临床蛋白尿的发展，延缓糖尿病肾病的发展，为糖尿病肾病的治疗提供了新的治疗思路。5.小结与展望 糖尿病肾病是糖尿病严重的微血管并发症，糖尿病肾病的发展与尿白蛋白、高血糖密切相关。大量的研究表明强化血糖控制可减少患者肾脏炎症及尿白蛋白，对糖尿病患者早期使用胰岛素控制血糖、稳定血糖可减少糖尿病微血管并发症的发生，故应提倡糖尿病患者早期胰岛素的使用，为糖尿病肾病的预防及治疗提供了新的思路及方法，可以减轻社会医疗负担，提高患者的生活质量。

甲亢是甲状腺功能亢进症的简称.甲亢是由于人体内甲状腺激素的含量过高,而导致的以人体基础代谢增高和交感神经兴奋性增强为主要特征的一种病症.典型的甲亢患者有食欲亢进、突眼、多言好动、失眠不安、心率加快、心累等症状.甲亢可以造成心、肝、眼等多个器官的损害或诱发多种并发症.因此甲亢患者一定要积极进行治疗.目前,治疗甲亢的方法主要有药物治疗甲亢、放射性碘131治疗甲亢和手术治疗甲亢三种，具体患者适合哪种方式，因根据患者年龄、甲状腺大小、甲亢病情、当地医疗条件、患者意愿等因素综合考虑。 一、药物治疗甲亢 用药物治疗甲亢的优点是安全、方便、副作用小、一般不遗留永久性甲减;缺点是服药时间长、停药后病情易复发(40%-50%复发).下列患者适合选择药物治疗:①临床症状较轻,甲状腺轻度至中度肿大者;②20岁以下的青少年、孕妇或年老体弱者;③在进行甲状腺手术治疗后病情复发,而又不适用同位素疗法者. 常用的抗甲状腺药有甲巯咪唑(他巴唑/赛治)和丙硫氧嘧啶，由于用药治疗甲亢所需的疗程较长,故可分为初治阶段、减量阶段和维持阶段. ①初治阶段:每日服甲巯咪唑20-30毫克或服丙硫氧嘧啶200-300毫克.一般病人在治疗2-4周后见效.此阶段一般需要2-3个月.若病人在服药3个月后症状未见减轻,应考虑存在其他因素的干扰,如不规则服药、服用含碘的药物(昆布、海藻、乙胺碘呋酮等)、进食高碘食物(海带、紫菜等)、精神紧张、过度疲劳等. ②减量阶段:当病人的症状减轻或消失,血中的T3、T4接近正常时,可在医生的指导下逐渐减少用药的剂量,切不可擅自停药. ③维持阶段:病人在症状消失或病情稳定后,仍需在1-2年内坚持服用小剂量的丙硫氧嘧啶(25-100毫克)或甲巯咪唑(2.5-10毫克).只有这样才能有效地防止病情的复发，疗程不够、过早停药易复发. 二、同位素碘131治疗甲亢 同位素碘131可通过破坏甲状腺滤泡,减少甲状腺激素的释放,起到治疗甲亢的作用.同位素治疗甲亢的优点是疗效好、治疗简单、快速、方便，但有部分病人会发生甲减，不过，甲减治疗相对简单、药物无副作用。医学已经证明。服用同位素治疗不会影响生育、不会导致肿瘤发生增加，所以未婚未生育的女性可以采用同位素治疗。先用药物治疗的甲亢患者行同位素治疗最好先停药3-7天。 下列患者适合选择放射性碘治疗:①年龄在18岁以上，中度甲亢患者;②对抗甲状腺药物过敏者;③药物治疗无效或停药后病情复发者;④经手术治疗后病情复发者;⑤合并有心、肝、肾等脏器病变,不宜做手术或药物治疗者;⑥某些高功能结节性甲亢者. 注意事项:病人在进行放射性碘治疗1年后,发生甲状腺减低的几率为4.6%-5.4%,随治疗时间的增长,甲状腺减低的发生率可逐年增加.因此,病人在进行放射性碘治疗后,应定期复查甲状腺功能.下列患者不适合选择放射性碘治疗:①年龄太小;②妊娠和哺乳期妇女;③甲状腺危象病人;④结节性甲状腺肿伴甲状腺扫描冷结节的病人;⑤重度浸润性突眼病人;⑥周围血象白细胞少于2.5×109/升或中性粒细胞少于1.5×109/升者。 三、手术治疗甲亢 用甲状腺次全切除术治疗甲亢,治愈率可达70%以上,只是此种手术可诱发甲状腺危象、有喉上与喉返神经损伤、甲状腺功能减退等并发症，现在已较少使用.因此下列患者才适合选择手术治疗:①甲状腺重度肿大者;②服用药物无效或停药后复发不愿意同位素治疗者;③结节性甲状腺肿伴甲亢者;④胸骨后甲状腺肿大者. 注意事项:病人在手术前一定要先服抗甲状腺药物,使病情得到控制,心率恢复至每分钟80-90次,血T3、T4浓度恢复正常,在此基础上,再服碘剂2周,否则易诱发甲状腺危象.手术后还应定期进行检查.下列患者不适合选择手术治疗:①有甲状腺手术史者;②有重度浸润性突眼症状者;③处于妊娠早期(3个月内)或晚期(6个月以后)的甲亢患者;⑤年老、体弱、不能耐受手术者. 终上所述，甲亢主要有三种治疗方法，尤其以内科药物和同位素碘131使用最多，两者各有优缺点，要根据患者病情、年龄、全身情况、医疗条件、患者及家属意愿等综合选择。

一、概述 产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis，PPT．)是自身免疫性甲状腺炎(AIT)的一个类型。临床表现为产后1年内出现一过性或永久性甲状腺功能异常。PPT患病率1．1％一21．1％，在碘充足地区平均患病率约为7％。二、病因和病理 PPT是在分娩后免疫抑制机制解除的影响下，潜在的AIT转变为临床形式。甲状腺自身抗体与PPT的相关性已得到公认。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性的妇女将有40％一60％发生本病，TPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是TPOAb阴性妇女的20倍，所以TPOAb是预测妊娠妇女发生PPT的重要指标。过量的碘摄入是诱发PPT发生的因素。 根据PPT发生甲状腺功能异常的类型，可分为3个亚型，即甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型。PPT中甲亢甲减双相型占42．9％，甲减单相型占11．4％，甲亢单相型占45．7％。甲亢甲减双相型是PPT典型的临床过程。 甲亢期发生在产后1—6个月(通常在3个月)，维持l一2个月。表现为心悸、乏力、怕热、情绪激动等症状。产生的原因是甲状腺组织被炎症破坏后，．甲状腺激素漏出，导致甲状腺毒症。实验室检查特征性表现是血清甲状腺激素水平与甲状腺摄碘率呈现“双向分离”现象，即血清T4、T3水平升高，甲状腺摄碘率显著降低。 甲减期发生在产后3—8个月(通常在6个月左右)，持续4—6个月。表现为肌肉、关节疼痛和僵硬，疲乏无力、注意力不集中、便秘等症状。产生的原因系甲状腺滤泡上皮细胞被炎症损伤后，甲状腺激素合成减少。实验室检查TSH水平逐渐升高，血清甲状腺激素水平下降。 恢复期发生在产后6—12个月。甲状腺激素水平和甲状腺摄碘率逐渐恢复至正常。但是约有20％的病例可以遗留为持续性甲减。少数病例可以在PPT恢复后3—10年发生甲减。PPT患者甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，但无触痛。超声检查显示低回声或低回声结节。四、诊断 产后1年之内发生甲状腺功能异常，可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型3种形式；产前无甲状腺功能异常病史；排除产后Graves病。符合上述条件即可诊断为PPT。 PPT应与下列疾病进行鉴别：①产后高甲状腺素血症：本病由妊娠期甲状腺结合球蛋白(TBC)增高所致，表现为三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)增高，产后4周随着TBG恢复正常，T3、T4正常，而FT4、FT3、TSH始终正常。②与产后Graves病复发鉴别。产后Graves病常有产前的Graves病史或伴有Graves病特征性表现，如浸润性突眼等，甲亢症状较重；甲状腺摄碘率：甲亢期PPT减低；产后Graves病增高，但是受哺乳限制患者不能做甲状腺摄碘率检查； TSH受体抗体(TRAb)：产后Graves病TBAb阳性，PPT则为阴性。③桥本氏病：本病与PPT的临床表现相似，较难鉴别，主要依靠甲状腺细针穿刺活检及随访，桥本甲状腺炎表现为特有的生发中心细胞和嗜酸性变。PPT患者甲状腺病理表现为轻度的淋巴细胞浸润，但不形成生发中心，没有Hürthle 细胞。④亚急性甲状腺炎：多由病毒感染所致，有发热、颈部疼痛、甲状腺压痛、抗甲状腺抗体阴性、血沉增快等表现。五、治疗和预后 多数PPT病例呈现自限性过程。甲亢期不需要服用抗甲状腺药物。甲亢症状严重者可给予β-肾上腺素能受体阻断药等对症治疗。甲减期血清TSH<10 mIU／L时不需要甲状腺激素的替代治疗，TSH可以自行恢复。对 于>10uIU/L组主张给予甲状腺激素替代治疗。曾患PPT的妇女在产后5一10年内发生永久性甲减的危险性明显增加，建议每年监测TSH。一旦发生甲减，应当及时治疗。 预 防：应避免给有本病病史妇女使用含碘药物，以避免诱发甲状腺功能减退症。妊娠妇女产前测定TPO-Ab对于预测该病的发生具有重要意义，对已知TPOAb阳性的妇女，产后3—6个月要监测血清甲状腺激素和TSH。目前尚无足够证据说明产后抑郁症与PPT及甲状腺抗体的关系；但是因为甲减作为产后抑郁症的原因是可以治愈的，所以主张在产后抑郁症中要筛查甲减，以便治疗

甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。若功能减退始于胎儿或新生儿期，称为克汀病；始于性发育前儿童称幼年型甲减；始于成人称成年型甲减。根据病变发生的部位分类：①由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减称为原发性甲减。占全部甲减的95%以上。原发性甲减的原因中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗三大原因占90%以上；②由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减称为中枢性甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是较常见原因；③由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征称为甲状腺激素抵抗综合征。根据甲状腺功能减低的程度分类：即临床甲减和亚临床甲减。临床表现：症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重 增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕。体格检查：典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、皮肤干燥、粗糙、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率 慢。少数病例出现胫前粘液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生粘液性水肿昏迷。实验室诊断：原发性甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平与病情程度相关。血清TT3、FT3早期正常，晚期减低。亚临床甲减仅有TSH增高，TT4和FT4正常。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。当初访时TPOAb＞50IU/ml和TgAb＞40IU/ml，临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。治疗：左甲状腺素（L-T4,优甲乐）是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替代。甲亢治疗过程中发生的甲减、亚甲炎所致的甲减及少数桥本甲状腺炎所致甲减可恢复。治疗的目标是使临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内。继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者优甲乐（左甲状腺素钠）替代剂量50-200g/天，平均125g/天。按照体重计算的剂量是1.6-1.8g/kg/天；儿童需要较高的剂量，大约2.0g/kg/天； 老年患者则需要较低的剂量，大约1.0g/kg/天；妊娠时的替代剂量需要增加30-50%；甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代，大约2.2g/kg /天，控制TSH在防止肿瘤复发需要的水平。一般从25一50μg/日开始，每天1次口服，每1一2周增加25μg，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。理想的L一T4服药方法是在饭前服用，因为有些药物和食物会影响这它的吸收和代谢，与其他药物的服用间隔应当在4h以上。T4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服药一次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间，所以治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂量，直到达到治疗的目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标。

妊娠期间因母／胎对甲状腺素(TH)需求量增加．可致甲状腺功能减退加重，或促使亚临床甲减发展为临床甲状腺功能减退。过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性者亦有向甲状腺功能减退演变的趋势，妊娠期母体甲减与自发性流产、妊娠高血压、胎盘剥离、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。妊娠早期胎儿脑发育所需的甲状腺激素完全依赖母体提供。已明确母体临床甲减可造成胎儿大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。妊娠期母体亚临床甲减，后代的智力和运动能力也有可能受到轻度的损害。妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群。临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH增高， FT4和TT4减低。亚临床甲减没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。应当强调的是，由于妊娠的生理变化，妊娠期的甲状腺功能指标的参考值范围发生变化，需要采用妊娠期特异的参考值范围。目前推荐TSH 2．5 mlU／L作为妊娠早期保守的上限，超过这个上限可以考虑诊断为妊娠甲减。妊娠期间TT4浓度增加，大约为非妊娠时正常值的1.5倍。如妊娠期间TSH正常(0.3一2.5mIU/L)，仅 TT4低于100nmoL(7.8μg/dl)，可以诊断为低T4血症。一旦确诊甲状腺功能减退，应及时、足量补充外源性甲状腺素(L-T4)。治疗启动的时间越早越好，最好妊娠开始即达到血清TSH<2．5 mIU／L的标准；血清FT4保持在非妊娠成人正常范围的上1／3水平；血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平。以保证胎儿第一个脑快速发育期，即妊娠4～6个月内的甲状腺激素有足量供应。通常妊娠期间LT4剂量较非妊娠需要量增加30％～50％。增加剂量的多少取决于TSH增高的程度和母体甲减的原因。自身免疫性甲状腺疾病者需要增加35％-40％的剂量；甲状腺手术和131I治疗后的甲减需要增加70％一75％的剂量。患有甲减孕妇经过适当的甲状腺素替代治疗，儿童智力发育将不会受到影响。妊娠前患自身免疫性甲状腺疾病但甲功正常妇女，都是亚甲减和甲减的易发个体，应当在孕前查TSH，TSH低于2.5mlU／L后，再考虑怀孕。TSH在2.5～5.0mlU／L的妇女，其治疗策略或给予小量L-T4，使孕妇TSH小于2.5 mIU／L；或监测TSH。妊娠期间，如果L-T4剂量稳定，建议每6～8周测定一次TSH。如果调整L-T4剂量，每4～6周测定一次TSH。分娩后，甲状腺素的用量可缓慢减少到怀孕前的水平，减量时也需要对TSH进行监测。L-T4应当避免与含铁、钙制剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4小时以上。只要服用剂量得当，甲状腺激素制剂在怀孕和哺乳期应用都不会对胎儿有任何的毒性效应或引发畸形。母亲亚临床甲减、低T4血症和TPOAb阳性都可以对胎儿的脑发育造成不良影响。妊娠期甲减治疗的原则是早期启动、尽快达标、维持妊娠全程。临床中可能有部分甲减患者在妊娠早期以后才被确诊，此时她们胎儿的智力和认知能力很可能受到不可逆的损害。对于这样的孕妇，美国内分泌学会建议应该继续保持妊娠，立即启动甲状腺素替代治疗使甲状腺激素水平快速恢复正常。对可能患甲减的高危人群应该做妊娠前筛查。甲减的高危人群包括：① 具有甲亢、甲减或甲状腺叶切除者。② 具有甲状腺疾病家族史。③甲状腺肿。④甲状腺自身抗体阳性。⑤临床提示甲功高或低，包括贫血、低钠血症、高胆固醇血症。⑥1型糖尿病。⑦其他自身免疫病。⑧检查不孕症，同时测TSH。⑨具有头颈部放射治疗史。⑩具有流产和早产病史者。一旦诊断为临床甲减，即给予L-T4治疗；如果甲功正常，建议定期随诊观察。桥本甲状腺炎的孕妇在产后应加强观察。一般在半年后，甲状腺又发生肿大甚至比妊娠期更大，抗甲状腺抗体明显升高。孕前原有甲状腺功能减低者，产后再发甲状腺功能减低的几率更大。因此产后的治疗和随访是必须的。桥本甲状腺炎孕妇分娩的新生儿有可能会出现甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低，须注意检查其甲状腺功能。甲状腺疾病有遗传倾向，但不标志后代一定会患甲状腺疾病，也就是后代患甲状腺疾病的机率比正常人的后代大。

患者： 2010.8月查出甲亢 于当年10月底做了放射碘治疗，半年后发现变成甲减， 经过治疗药两稳定在1.5片，2012年准备要孩子，于是年初去医院进行检查，，医生说可以要孩子了，于6月份查出怀孕，当时医生建议把药量调整到1.75片现已经怀孕2月，今天医生建议再加到2片优甲乐。 我想请问医生，我目前孕2月，药量道理该怎么调整啊？ 期待您的回复。 谢谢泸州医学院附属医院内分泌科徐勇：一般甲减在妊娠后甲状腺素剂量会增加30~80%，同位素治疗后甲减甲状腺素剂量增加会更多，一般让促甲状腺素（TSH）在2.5以下对小孩最好，根据你7月5日的结果应该增加甲状腺素的剂量，我的意见可增加到两片半，因为母亲偏甲亢比甲减更好。患者：您好徐大夫,感谢您百忙之中回复,我想再问一下,那我到底是现在先服用两片还是直接就加到两片半?现在主治医生让我加两片,如果加到两片半下次三周后复查我担心再变甲亢?泸州医学院附属医院内分泌科徐勇：现在是小孩神经系统发育的关键时期，同位素治疗后甲减妊娠期间需要量更多，轻度甲亢对小孩没有影响，我建议加量加快至两片半。患者：徐大夫,非常感谢您百忙之中回复,我明天尽快调到两颗半,谢谢,后续的检查可能还得继续麻烦您患者：您好徐大夫,我还想麻烦您问一下,现在调整到两颗半的药量,服用时间怎么定?每天何时服?分一次还是分两次?每次服用多少?谢谢泸州医学院附属医院内分泌科徐勇：一天一次服即可，早上空腹更好。患者：您好徐大夫，这是我上次药两调整到两颗半的检查结果，都在正常范围内，只是促甲状腺素的值还没到2.5以下，请问下一步药量还需要继续增加吗？还是保持不变？我下次再检查应该安排在多长时间以后？备注：我现在孕11周＋4天（末次月经5月2号）期待您的回复！ 谢谢泸州医学院附属医院内分泌科徐勇：建议你加药量至三片，3周左右再复查一次。患者：您好徐大夫，这是上次根据您的建议药量调整到三颗的检查结果，都在正常范围内了，只是最后促甲状腺素那一项会不会低阿？我需要注意什么？另外下次多长时间再复查甲功？期待您白忙之中答复。 谢谢泸州医学院附属医院内分泌科徐勇：您现在甲功对于妊娠来说很好，妊娠时就是让TSH在0.1~2.5之间较好，你现在的TSH不会低。妊娠3个月后甲功会相对稳定，你可以4周后复查。患者：您好徐大夫，以下是我刚刚的检查结果，好像又不稳定了，请问我该怎么调整药量？孕16周＋5天，我很担心目前甲功对宝宝不好，期待您的回复 谢谢患者：徐大夫,刚刚我忘了补充说了目前我的药量是每天早上空腹服三片,请问根据今天的检查结果需要调整吗?谢谢泸州医学院附属医院内分泌科徐勇：我不知道你那里游离t3 t4的正常参考值，从TSH看稍微低了一点点患者：检查项目 参考值游离三碘甲状腺原氨酸 3.85-6.01 游离甲状腺素 7.86-14.41 促甲状腺素 0.34-5.60 您好，徐大夫，以上是我这边甲功三项的参考值 我现在很担心，像我这种情况，是否现在药量需要调整？目前是三颗的剂量。患者：您好徐大夫,上午我把参考值附上了,请问根据以上我的检查情况,我现在的药量该怎么调整?期待您的回答。泸州医学院附属医院内分泌科徐勇： 国外TSH的正常值为妊娠中期：0.2-3.0 mIU/L； 妊娠末期：0.3-3.0 mIU/L，在妊娠中期后FT4正常值逐渐恢复到正常水平。从你现在的检查结果看，甲功稍偏甲亢，建议你减少甲状腺素半片，为每天两片半。不用担心，现在胎儿甲功已建立，你的甲状腺功能不会对小孩有影响，保持好的心情。再隔4周复查一下甲功。

甲亢与怀孕：未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。母体的甲状腺刺激抗体（TSAb）可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以，如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受抗甲状腺药物治疗，血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围，停抗甲状腺药物或者应用抗甲状腺药物的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选抗甲状腺药物治疗，或者在妊娠4-6个月期间手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。妊娠期的抗甲状腺药物治疗：甲亢药物治疗主要有两种：他巴唑和丙基硫氧嘧啶。因为丙基硫氧嘧啶与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于他巴唑。丙基硫氧嘧啶通过胎盘的量仅是他巴唑的1/4。另外他巴唑所致的皮肤发育不全较丙基硫氧嘧啶多见，所以治疗妊娠期甲亢优先选择丙基硫氧嘧啶，他巴唑可作为第二线药物。抗甲状腺药物治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的抗甲状腺药物，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在正常值的上限，避免抗甲状腺药物通过胎盘影响胎儿的脑发育。起始剂量甲巯咪唑（他巴唑）10-20mg，每日一次或丙硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶）50-100mg，每日三次口服，监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。治疗初期每2-4周检查甲状腺功能，以后延长至4-6周。血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态，因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。由于合并左甲状腺素（L-T4）后，控制甲亢抗甲状腺药物的剂量需要增加，所以妊娠期间不主张合并使用L-T4。如果抗甲状腺药物治疗效果不佳，对抗甲状腺药物过敏，或者甲状腺肿大明显，需要大剂量抗甲状腺药物才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。手术时机一般选择在妊娠4-6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产。β受体阻断剂如普萘洛尔与自发性流产有关，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故应慎重使用。哺乳期的抗甲状腺药物治疗：近20年的研究表明，哺乳期抗甲状腺药物的应用对于后代是安全的，哺乳期使用丙基硫氧嘧啶 150mg/天或他巴唑 10mg/天对婴儿脑发育没有明显影响，但是应当监测婴儿的甲状腺功能； 哺乳期应用抗甲状腺药物进行治疗的母亲，其后代未发现有粒细胞减少、肝功损害等并发症。母亲应该在哺乳完毕后，服用抗甲状腺药物，之后要间隔3-4小时再进行下一次哺乳。他巴唑的乳汁排泌量是丙基硫氧嘧啶的7倍，所以哺乳期治疗甲亢，丙基硫氧嘧啶应当作为首选。妊娠与131I治疗：妊娠期和哺乳期妇女禁用131I治疗甲亢。育龄妇女在行131I治疗前一定确定未孕。如果选择131I治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。

骨质疏松症是可防可治的慢性病，治疗有效的药物很多，但目前治疗不规范的宣传也很多，开展健康教育了解骨质疏松的治疗知识避免误区尤为重要。药物的治疗有很多讲究，必须在医生指导下，采取综合性长期治疗，合理用药，以达到缓解症状，最大程度降低骨折风险为目的，才能有效地防治骨质疏松症。 骨质疏松治疗包括基础措施和药物治疗两部分。基础措施包括调整生活方式和骨健康基本补充剂。给于富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食，注意适当户外运动，增加日光照射，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物，防止跌倒。一、骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素D：补钙的方法十分重要，适量口服，最好分次，临睡前服用更佳。维生素D缺乏在骨质疏松发生的因素中可能比钙不足更重要。普通的维生素D作为缺乏的补充治疗，成年人每日推荐剂量为200单位，老年人为400～800单位。活性维生素D能增加肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，降低骨折风险，可能具有治疗作用，老年人更适合。有阿法骨化醇和骨化三醇，注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙。 钙剂和维生素D只是骨健康基本补充剂，骨质疏松症的治疗不仅仅是单纯补钙这么简单，还需加用药物治疗。二、抗骨质疏松药物包括抗骨吸收药如双膦酸盐、降钙素、雌激素等，促进骨形成药如甲状旁腺激素和双向调节药。较常用的有：1.双膦酸盐类：明显降低椎骨、髋骨骨折发生率，用于各种骨质疏松症预防和(或)治疗。有口服和静脉制剂，口服制剂最常用的是阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠，因受食物、钙剂、茶和橙汁等影响，应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧、进食和服其他药，食管炎和消化性溃疡者慎用。静脉制剂唑来膦酸，相对来说简洁方便，一年输注一次，无消化道不良反应，但可能出现发热、肌肉骨骼疼痛等，一般3天后减弱或消失，肾功能不全者不用。2.降钙素类：降低椎体骨折发生率，明显缓解骨痛，更适合有骨质疏松疼痛的。有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物，皮下或肌肉注射以及鼻喷剂，少数可有面部潮红、恶心等不良反应。3.雌激素类：是防治绝经后骨质疏松的有效手段，预防椎体的骨折和非椎体的骨折，还可改善绝经后的症状，仅限于小于60岁使用。有口服、经皮和阴道用药多种制剂。因可以增加乳腺癌，子宫癌，心脏事件，中风和栓塞等风险，必须在医生指导下用药，并坚持定期随访和安全性监测。 4.选择性雌激素受体调节剂：明显降低椎体骨折发生率，预防和治疗绝经后骨质疏松症。对乳房和子宫内膜无不良作用，但潮热症状严重暂时不用，有静脉栓塞病史及长期卧床和久坐期间禁用。5.其它药物如甲状旁腺激素(PTH)、锶盐（雷奈酸锶）国内较少使用，植物雌激素也无有力证据证明有效。关于联合治疗，在钙剂和活性维生素D的基础上加用二膦酸盐或降钙素是两种常用手段。对于绝经后骨质疏松也可选择活性维生素D加用雌激素或选择性雌激素受体调节剂等。若为继发性骨质疏松，还需同时治疗原发疾病。总之，在医生指导下个体化选择，坚持治疗，定期监测骨转换标志物，每6～12个月观察骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。三、骨质疏松性骨折治疗：复位、固定、康复功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗基本原则，四者有机地结合是理想的治疗方法。手术治疗包括内固定、人工关节置换和外固定器等，应以简便、安全、有效为原则。对椎体骨折而言，经皮椎体成形术和后凸成形术可减轻疼痛、稳定脊椎和早期活动，是目前建议采取的微创手术治疗措施。接受抗骨质疏松药物的治疗对降低再次骨折的风险是完全必要的，否则还会再遭受骨折的厄运。骨质疏松症最大的危害是骨折，绝大多数骨折前无任何临床表现，建立骨质疏松常规体检制度是当务之急。 在骨质疏松的治疗中老百姓有些错误的观念，比如喝骨头汤能防治骨质疏松；治疗骨质疏松症等于补钙；老年人治疗为时已晚；骨质疏松症是小病，治疗无须小题大做，自己吃药就可以了，无需看专科医生；感觉不到疗效随意停药；骨质疏松容易发生骨折，宜静不宜动，骨折手术后，骨骼就正常了。这些都称为治疗的误区，是错误的，都应避免。骨质疏松与每位长寿者息息相关，与每个家庭息息相关。相对不治疗而言，任何阶段开始治疗都为时不晚，但早诊断和早治疗会大大受益。骨骼健康，远离骨折，人人有责。